Blut, Krebs und Infektionen


Infektionskrankheiten

Blutvergiftung

Blutvergiftung (Sepsis): lebensbedrohliche Infektion des ganzen Körpers. Die Blutvergiftung ist wahrscheinlich häufiger als bislang angenommen – neuere Schätzungen gehen von rund 150 000 Erkrankten pro Jahr in Deutschland aus, von denen ~ 35 % sterben. Besonders gefährdet sind abwehrgeschwächte Patienten, eine Blutvergiftung kann sich aber auch bei vorher Gesunden entwickeln.

Leitbeschwerden und -befunde

Ausgangspunkt einer Blutvergiftung ist ein sich auf den übrigen Körper ausbreitender Infektionsherd. Dieser bewirkt eine überschießende Immunreaktion, die in keinem Verhältnis mehr zur lokalen Infektion steht. Entscheidend für die Schwere einer Blutvergiftung ist nicht das Ausmaß der Entzündung am lokalen Infektionsherd, sondern das Ausmaß des Kontrollverlustes bei den Mechanismen der Immunabwehr. Dementsprechend können auch vermeintlich kleine Verletzungen und leichte Infektionen zu einer schweren Blutvergiftung führen. Zu den klassischen Symptomen einer Blutvergiftung zählen:

  • Fieber über 38 °C oder Untertemperatur unter 36 °C. Typisch sind Fieberzacken mit schnellem Fieberanstieg, oft mit Schüttelfrost, dann Fieberabfall innerhalb eines Tages, gefolgt von erneutem Fieberanstieg
  • Puls über 90 Schläge/Minute
  • Systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg
  • Bewusstseinsveränderungen (Unruhe, Desorientiertheit) oder Bewusstseinsstörung
  • Über 20 Atemzüge pro Minute oder Nachweis einer Lungenfunktionsstörung
  • Deutlich zu wenige oder zu viele weiße Blutkörperchen im Blut
  • Ödeme
  • Erhöhter Blutzuckerspiegel

Das Problem: Diese Beschwerden können bei vielen anderen Erkrankungen ebenfalls auftreten. Andererseits können auch bei einer schweren Sepsis typische Krankheitszeichen fehlen.

Daher wurde die Sepsis-Definition 2016 überarbeitet: Verbindlich für das Vorliegen einer Sepsis ist demnach eine lebensbedrohliche Funktionsstörung (Organdysfunktion) von Nieren, Lungen, Herz oder Hirn. Sie entwickelt sich meist aufgrund einer Minderdurchblutung des entsprechenden Organs: Das überschießende Immunsystem reagiert auf die Infektion mit einer verstärkten Blutgerinnung. In der Folge bilden sich Blutgerinnsel in den Gefäßen der Organe und verschließen diese. Durch den massenhaften Verbrauch der Gerinnungsfaktoren entwickelt sich anschließend eine Blutungsneigung. Für die Definition einer Sepsis ist hingegen unbedeutend, ob die zugrundeliegende Infektion durch Bakterien, Viren, Pilzen oder Parasiten verursacht ist. Allerdings handelt es sich in rund 95% der Fälle um Bakterien.

Wann zum Arzt

Heute noch, wenn bei einer Infektion der Eindruck besteht, sie würde eher schlechter als besser.

Sofort den Notarzt rufen, wenn

  • Der Kranke im Rahmen einer Infektion zunehmend unruhig, schläfrig oder verwirrt wird
  • Sich die Haut bläulich verfärbt (Zeichen für einen Sauerstoffmangel) oder rote Hautflecke auftreten (Zeichen von Gerinnungsstörungen)
  • Der Betroffene bei einer Infektion kaum oder keinen Urin mehr lässt („Grenze“ bei Erwachsenen etwa 500 ml oder 2–3 Toilettengänge täglich).

Die Erkrankung

Häufigste Ursache einer Blutvergiftung ist eine schwere bakterielle Infektion, bei der immer wieder Bakterien den Organismus überschwemmen. Ausgangspunkte sind besonders oft Infektionen der Atem- oder Harnwege.

Das Immunsystem versucht zwar noch, der Lage Herr zu werden, dies gelingt ihm aber oft nicht. Schließlich schaden nicht nur die Bakterien selbst, sondern auch die eigentlich sinnvollen und zur Infektionsbekämpfung gedachten Abwehrreaktionen und Botenstoffe dem Organismus. Kreislauf und Blutgerinnung brechen zusammen, Herz, Lunge und Nieren werden zunehmend in Mitleidenschaft gezogen.

Im Gegensatz zu tropischen Ländern sind in Mitteleuropa Pilze selten, die für einen gesunden Organismus ernsthaft gefährlich werden können. Bei Menschen mit erheblich geschwächtem Immunsystem lösen allerdings auch eher harmlose Pilze wie Candida albicans schwerste Erkrankungen bis hin zur Blutvergiftung aus. Gefährdet sind z. B. Frühgeborene, Leukämiekranke und Menschen mit angeborener oder erworbener Immunschwäche.

Variables Bild. Eine bakterielle Sepsis entwickelt sich meist rasch, manchmal innerhalb weniger Stunden, aus einer anfangs nicht selten harmlos aussehenden Infektion. Dass hohes Fieber zwingend erforderlich ist, ist ein Irrglaube – gerade bei älteren Menschen fehlt es häufig. Auch das Aussehen des Kranken ist kein zuverlässiger Anhaltspunkt: Zwar sehen viele Betroffene „schlecht“ aus und zunehmender Verfall ist immer ein Alarmzeichen, doch gerade zu Beginn einer Blutvergiftung sieht der Patient nicht selten „gut“ und rosig aus, denn Herz und Kreislauf laufen auf Hochtouren.

Rote Streifen, die von einer Verletzung an Hand oder Fuß in Richtung Rumpf ziehen, sind kein Zeichen einer Blutvergiftung, sondern einer Entzündung der Lymphgefäße (Lymphangitis) unter der Haut durch eine Wundinfektion. Diese ist nicht akut bedrohlich, erfordert aber auch eine ärztliche Behandlung.

Eine Pilzsepsis beginnt meist ganz langsam: Der Patient fühlt sich abgeschlagen, müde und schwitzt nachts. Die Beschwerden gehen aber im Gegensatz zu vorübergehenden leichteren Infektionen nicht weg, sondern werden immer schlimmer.

Schwere Blutvergiftung und septischer Schock. Gelingt es nicht, die Blutvergiftung schnell zu kontrollieren, kommt es zur Kreislaufbeeinträchtigung mit zu niedrigem Blutdruck und zu Organschädigungen, vor allem der Lunge (Warnzeichen: bläuliche Hautverfärbung), des Gehirns (Warnzeichen: Unruhe, Schläfrigkeit, Verwirrtheit), der Nieren (Warnzeichen: verminderte Urinproduktion) und der Gerinnung (erkennbar z. B. an roten Hautflecken). Eine schwere Blutvergiftung hat sich entwickelt. Es droht dann unmittelbar der lebensbedrohliche septische Schock mit Kreislaufkollaps.

Nicht selten kommt es zum Multiorganversagen. Hier versagen mindestens zwei lebenswichtige Organe, z. B. Lunge und Niere oder Leber und Gehirn.

Ein Multiorganversagen kommt nicht nur bei der Blutvergiftung vor, sondern auch im Verlauf von Mehrfachverletzungen, z. B. bei Verkehrsunfällen, oder beim Leberversagen als Endstadium einer Leberzirrhose.

Das macht der Arzt

Bei Verdacht auf eine Blutvergiftung wird der Kranke sofort in eine Intensivstation eingewiesen. Blut-, Urin-, Ultraschall- und Röntgenuntersuchungen und gegebenenfalls eine Liquoruntersuchung (Untersuchung von Hirnwasser) sollen schnellstmöglich Art und Schwere der Infektion klären, denn wenige Stunden können über das Überleben entscheiden. Unmittelbar nach Abnahme der verschiedenen Proben beginnt die antiinfektive meist antibiotische Behandlung. Oft ist der Zustand des Betroffenen so ernst, dass er auf der Intensivstation künstlich ernährt und eventuell sogar beatmet werden muss.

Trotzdem bleibt die Behandlung oft erfolglos, was auch daran liegt, dass eine Blutvergiftung häufig ältere und abwehrgeschwächte Patienten betrifft, die dem Erreger nicht mehr viel „entgegenzusetzen“ haben.

Weiterführende Informationen

  • www.sepsis-gesellschaft.de – Deutsche Sepsis-Gesellschaft e. V., Jena: Unter der Rubrik Was ist Sepsis finden sich gute Informationen für Laien sowie für Personen mit Vorkenntnissen.

COVID-19 (Coronavirus-Erkrankung)

COVID-19 (Coronavirus Disease 2019, Coronavirus-Erkrankung 2019): Akute infektiöse Lungenerkrankung, ausgelöst durch den Ende 2019 erstmalig in China nachgewiesenen neuen Coronavirus-Typ SARS-CoV-2. Covid-19 breitet sich weltweit aus und wurde von der Weltgesundheitsorganisation als Pandemie eingestuft.

Die Infektion verläuft zumeist ähnlich wie eine Grippe (Influenza). Von schweren Verläufen sind vor allem chronisch Kranke und Menschen über 60 Jahre betroffen. Die Sterblichkeit beträgt bis zu 3 %. Mangels spezifischer Behandlungsmöglichkeiten beschränkt sich die medizinische Therapie auf Allgemeinmaßnahmen wie Fiebersenkung und bei Komplikationen die Sicherung der Sauerstoffversorgung.

Vorbeugend helfen Schutzmaßnahmen wie Husten- und Nies-Etikette, häufiges Händewaschen und der Verzicht auf Händeschütteln und jeglichem anderen Körperkontakt.

Symptome und Leitbeschwerden

  • Fieber
  • Trockener Husten
  • Kurzatmigkeit
  • Selten Bauchschmerzen, Durchfall, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen, Schnupfen.

Wann zum Arzt

Am gleichen Tag bei

  • hohem Fieber
  • starkem Krankheitsgefühl
  • Atemnot.

Hinweis: In Zeiten starker Ausbreitung des Virus (z. B. Pandemie 2020) ist bei Verdacht auf eine Coronavirus-Infektion die Hausarztpraxis zunächst telefonisch zu kontaktieren. 

Die Erkrankung

Erreger

Das neue Coronavirus Typ SARS-CoV-2 gehört zu einer Gruppe Coronaviren, die Mitte der 60er-Jahre entdeckt wurden und sowohl Menschen als auch Säugetiere und Vögel infizieren. Wie und über welchen Zwischenwirt die Viren den Sprung vom Tier zum Menschen geschafft haben, ist noch unklar. Am wahrscheinlichsten ist dabei der Verzehr infizierter Wildtiere, wie sie traditionell noch häufig auf chinesischen Großmärkten angeboten werden. Als Ursprungswirte in Verdacht stehen vor allem Fledermäuse und Schuppentiere (Stand März 2020).

Ihren Namen verdanken die Viren ihrem kronen- oder kranzähnlichem Aussehen unter dem Elektronenmikroskop. Neben dem im Herbst 2019 erstmalig beschriebenen Untertyp SARS-CoV-2 gehören zur gleichen Gruppe Coronaviren das SARS-CoV (Erreger des erstmalig 2002 in Südostasien aufgetretenen Schweren Akuten Respiratorischen Syndroms, SARS) und das MERS-CoV, (löste erstmalig 2012 auf der arabischen Halbinsel das Middle East Respiratory Syndrome MERS aus).

Unter den bekannten Coronaviren scheint sich das neue Virus SARS-CoV-2 deutlich schneller auszubreiten als sein Verwandter SARS-CoV. Verantwortlich dafür soll das S-Protein in der Virushülle sein. Es unterscheidet sich genetisch von den S-Proteinen anderer Coronaviren und führt offenbar zu einer zehnmal stärkeren Bindung an die Oberfläche seiner Wirtszelle. Außerdem sind die mit dem neuen SARS-CoV-2-Infizierten im Gegensatz zu Patienten mit dem SARS-CoV häufig schon vor Ausbruch der Beschwerden ansteckend, was die Verbreitung des Virus zusätzlich erleichtert.

Krankheitsentstehung und Übertragung

Aktuell wird das Virus nur von Mensch zu Mensch übertragen, Fälle der Übertragung durch Haustiere oder andere Tiere sind in Europa nicht bekannt. Die Ansteckung erfolgt

  • durch Tröpfcheninfektion, z. B. beim Husten oder Niesen oder wenn Sekretspuren über die Hände in Nase, Mund oder Auge geraten
  • fraglich auch durch Schmierinfektion, also wenn kontaminierte Oberflächen mit der Hand berührt werden und diese anschließend mit der Mund- oder Nasenschleimhaut sowie mit der Augenbindehaut in Kontakt gerät. Beispiele für solche Ansteckungsquellen sind Türklinken oder Straßenbahn-Haltegriffe.
  • Da sich Coronaviren auch im Stuhl einiger Patienten nachweisen ließen, wird auch eine fäkal-orale Übertragung diskutiert.

Klinik und Verlauf

Nach einer Infektion mit dem Virus dauert es zumeist 2 bis 14 Tage, bis die Erkrankung ausbricht (in wenigen Fällen sind längere Inkubationszeiten bis 21 Tage dokumentiert). Schon in der Inkubationszeit ist der Infizierte ansteckend, d.h. er verteilt seine infizierten Sekrete auch ohne auffälliges Husten oder Niesen. Gelangt SARS-CoV-2 in den Körper, befällt es vor allem Atemwege und Lunge, aber auch den Magen-Darm-Trakt und die Leber.

Milde Verläufe. Die Erkrankung selbst verläuft meist ähnlich wie ein grippaler Infekt und dauert durchschnittlich 2 Wochen, dominierende Beschwerden sind: Fieber (in 90 % der Fälle), trockener Husten (70 %) sowie Kurzatmigkeit (20%). Seltener gesellen sich Abgeschlagenheit und Halsschmerzen, Schnupfen, Bauchschmerzen oder Durchfall dazu.

Die Unterscheidung zur Grippe (Influenza) ist klinisch nicht sicher zu treffen – Hinweise können aber sein:

  • die Kurzatmigkeit ist für COVID-19 typisch, tritt hingegen bei der Grippe kaum jemals auf
  • Kopfschmerzen und Gliederschmerzen sind typische für die Grippe, werden aber bei COVID-19 kaum beobachtet.

Bei wenigen Infizierten, darunter vielen Kindern, sind die Beschwerden so gering, dass sie kaum als Erkrankung wahrgenommen werden – ansteckend sind diese Menschen aber trotzdem.

Schwere Verläufe. Selten verläuft die Erkrankung schwer – wovon fast ausschließlich Risikopatienten mit einem oder mehreren Risikofaktoren betroffen sind. Risikofaktoren sind:

  • hohes Alter ab 60 Jahre
  • Vorerkrankungen von Herz (z.B. koronare Herzerkrankung) und Lunge (z.B. Asthma, chronische Bronchitis)
  • Rauchen
  • Diabetes mellitus, Krebserkrankung, Immunschwäche, auch durch Einnahme von die Immunabwehr schwächenden Medikamenten wie Kortison.

Bei schweren Verläufen entwickelt sich im Verlauf der Erkrankung eine interstitielle Lungenentzündung mit Luftnot und schweren Atmungsstörungen (ARDS), die eine maschinelle Beatmung erforderlich machen. Weitere Komplikationen sind Herzrhythmusstörungen, Herzmuskelschädigung mit Pumpschwäche und das akute Nierenversagen. Bei einer hinzutretenden bakteriellen Infektion drohen zudem Sepsis und Schock.

Die Dauer der schweren Verläufe beträgt etwa 3–6 Wochen.

Etwa 1-3% der Infizierten sterben, abhängig auch von der Qualität der intensivmedizinischen Versorgung – bei über 80-jährigen beträgt die Sterberate jedoch bis 10 %.

Eine kausale Therapie, d.h. ein Medikament gegen das Virus, gibt es bisher nicht, behandelt werden die Beschwerden symptomatisch mit fiebersenkenden Mitteln und Schmerzmitteln.

Diagnosesicherung

Virusnachweis. Gesichert wird die Diagnose mit einem Rachenabstrich. Dabei entnimmt der Arzt mit einem langstieligen Tupfer Material von der Schleimhaut im Rachen, steckt den Tupfer in das dazugehörige Röhrchen und schickt dieses in ein virologisches Speziallabor. Dort wird die Probe dann mit Hilfe der Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR) untersucht und das Virus, wenn vorhanden, nachgewiesen.

Röntgen und klinische Untersuchung. Neben der viralen Diagnostik erfolgt eine klinische Untersuchung des Patienten, auch um das Ausmaß der Infektion und eventuelle Komplikationen festzustellen. Eine Lungenbeteiligung weist der Arzt durch Thorax-Röntgenaufnahmen nach, im Zweifel auch mit Hilfe der Computertomografie. Bei Atemstörungen wird zudem der Sauerstoffgehalt im Blut gemessen, z. B. mit einem Pulsoxymeter.

Weitere Labordiagnostik. Blutwerte dienen vor allem dazu, Komplikationen aufzudecken und die Entwicklung der Erkrankung zu kontrollieren. Typisch für die Virusinfektion ist z. B. eine verminderte Anzahl an Lymphozyten (Lymphozytopenie). Der Anstieg von CRP oder Prokalzitonin im Blut zeigt dagegen eine bakterielle Superinfektion, also eine zusätzliche Infektion der Lunge mit bakteriellen Erregern, die durch die virusbedingte Schädigung begünstigt ist. Bei einem Verdacht auf eine bakterielle Infektion entnimmt der Arzt unverzüglich Blutkulturen, um den Erreger nachzuweisen und das passende Antibiotikum auszuwählen. Andere Laborwerte dienen der Beurteilung des Verlaufs, z. B. LDH und D-Dimere, deren Erhöhung auf eine ungünstige Prognose hinweisen.

Differenzialdiagnosen. Die wichtigste Differenzialdiagnose bei Husten und Fieber ist die Grippe (Influenza), aber auch Erkältungen. Bei schweren Verläufen sind andere Formen der Lungenentzündung auszuschließen.

Meldepflicht

Die Ärzte sind verpflichtet, sowohl den Verdacht auf COVID-19 als auch jeden Krankheits- oder Todesfall im Zusammenhang mit dem Virus zu melden. Die Meldung muss inklusive Namen und Kontaktdaten der betreffenden Person innerhalb von 24 Stunden erfolgen.

Behandlung

Milde Verläufe

Eine kausale Therapie gegen das Virus gibt es (bisher) nicht, behandelt werden bei COVID-19 die auftretenden Beschwerden mit fiebersenkenden Medikamenten, Schmerzmitteln und Wirkstoffen, die Husten, Halsschmerzen und/oder Schnupfen lindern. Außerdem muss auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr geachtet werden. Bei milden Verläufen können die Patienten in der Regel zu Hause versorgt werden. Aktuell sind aber auch zu Hause die vom RKI ausgesprochenen Quarantänemaßnahmen und Schutzvorkehrungen einzuhalten (Tipps zur Vermeidung der Ansteckung von Angehörigen siehe unten).

Schwere Verläufe

Schwere Verläufe oder Patienten mit den genannten Risikofaktoren (siehe oben) werden stationär aufgenommen. Auch hier gelten die erforderlichen Quarantäne-Regeln, wenn möglich werden die ansteckenden Patienten in einem Isolierzimmer untergebracht, im Falle einer Epi- oder Pandemie auch in sogenannten Kohortenzimmern mit mehreren SARS-CoV-2-Infizierten. Je nach Ausprägung der Beschwerden ist dabei eine intensivmedizinische Überwachung und Behandlung erforderlich.

Medikamentöse Therapie. Eine antivirale Therapie gegen SARS-CoV-2 steht bisher nicht zur Verfügung. Es laufen jedoch eine Reihe von Therapieversuchen, z. B. mit Hydroxychloroquin, antiviralen Wirkstoffen wie Lopinavir, Ritonavir, Remdesivir und Camostat (ein in Japan gegen Bauchspeicheldrüsenkrebs zugelassenes Medikament). Komplikationen behandeln die Ärzte mit den jeweils erforderlichen Medikamenten, z. B. mit Kortison bei septischem Schock oder mit Antibiotika bei bakterieller Superinfektion.

Beatmung. Sinkt der Sauerstoffgehalt im Blut auf unter 90%, muss der Patient Sauerstoff erhalten. Dies geschieht entweder mit Hilfe einer Maske oder einer Nasenbrille, bei der die Luft durch zwei kleine Schläuche aus Kunststoff oder Silikon in die Nasenlöcher geleitet wird. Maske bzw. Nasenbrille sind mit einer Sauerstoffflasche oder einem Beatmungsgerät verbunden. Bei schwerem Sauerstoffmangel erfolgt die maschinelle Beatmung über einen Beatmungsschlauch, den der Arzt bei einer Intubation in die Bronchien einlegt. Führt die invasive maschinelle Beatmung nicht zu ausreichenden Sauerstoffwerten im Blut, ist eine Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) zu erwägen, bei der ein externes Gerät die Funktion der ausgefallenen Lunge übernimmt (ähnlich wie eine Dialyse bei Ausfall der Nierenfunktion).

Prognose

In vier von fünf Fällen verläuft die Erkrankung mild und klingt nach etwa zwei Wochen wieder ab. Bei etwa 14% der Patienten kommt es zu einem schweren Verlauf, 5% werden kritisch krank, 1-3% der Infizierten versterben an der Erkrankung.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Wenn Sie selbst an COVID-19 erkrankt sind und nicht im Krankenhaus behandelt werden müssen, halten Sie sich an die von Ihrem Hausarzt verordneten Quarantäne- und Hygieneregeln. Sie schützen andere Menschen vor Ansteckung, indem Sie

  • die verordnete Zeit in Quarantäne zu Hause bleiben
  • sich vor allem allein in einem gut belüftbaren Zimmer aufhalten
  • in Papiertaschentücher husten und niesen und diese sofort in Abfalleimern mit Deckeln entsorgen
  • auf das Händeschütteln und jeglichen weiteren Körperkontakt verzichten
  • 1 bis 2 m Abstand zu anderen Menschen halten
  • regelmäßig die Hände gründlich waschen, die Hände mit Einmalhandtüchern aus Papier trocknen
  • im Beisein anderer Menschen eine Atemschutzmaske tragen
  • den Kontakt zu Kranken oder alten Menschen meiden
  • alle Textilien bei 60°C waschen
  • Oberflächen in Bad und Toilette mindestens einmal täglich mit Desinfektionsmitteln reinigen, die viruzid oder bedingt viruzid sind.

Vorbeugung

Um eine Ansteckung zu verhindern und die Ausbreitung des Virus einzudämmen gibt es eine Reihe von Maßnahmen, die auch zur Vorbeugung von Grippe und Erkältungskrankheiten sinnvoll sind:

  • Husten- und Nies-Etikette. Husten und niesen Sie nur in Papiertaschentücher, wenn Sie keines zur Hand haben, in die Ellenbeuge.
  • Keimfreie Begrüßung. Verzichten Sie bei der Begrüßung anderer Menschen auf Händeschütteln und Umarmungen.
  • Händehygiene. Waschen Sie sich häufig und ausreichend die Hände, seifen Sie sich dabei mindestens 20 Sekunden lang ein.
  • Hände aus dem Gesicht. Versuchen Sie, sich möglichst wenig im Gesicht zu berühren, um sich nicht mit eventuell an die Hände geratenen Viren zu infizieren.
  • Abstand halten. Meiden Sie Menschenmengen, halten Sie auch sonst 1 bis 2 m Abstand zu anderen Menschen, vor allem, wenn diese an einer Erkältung leiden.
  • Impfungen nutzen. Schützen Sie sich und Ihre Lunge vor anderen Infektionskrankheiten. Besprechen Sie mit Ihrem Arzt, ob Sie sich gegen Influenza und Pneumokokken impfen lassen sollten. Vor allem für Menschen über 60 ist dieser Schutz wahrscheinlich sinnvoll.

Weiterführende Informationen

Vertiefende Informationen zu COVID-19 finden sich auf der Website des Robert Koch-Instituts und auf der Website der WHO mit Zahlen zu COVID-19.

Telefonnummern zu Hotlines bzgl. Informationen zu Corona-Infektionen bietet das Bundesgesundheitsministerium.

Einen Flyer zu schützenden Hygienemaßnahmen bietet das Bundesgesundheitsministerium zum Download.

HIV-Infektion und AIDS

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome, erworbenes Immunschwächesyndrom): Durch das HIV (Humanes-Immundefizienz-Virus, HI-Virus) hervorgerufene, bislang unheilbare Infektionskrankheit mit vorwiegendem Befall der Abwehrzellen. Durch die zunehmende Abwehrschwäche kommt es zu immer häufigeren und immer schwereren Infektionen, auch durch ansonsten harmlose Erreger. In Deutschland infizieren sich ca. 2 500 Menschen jährlich (in Österreich unter 500), vor allem durch (ungeschützten) Geschlechtsverkehr. Weltweit zählt man rund 6 000 AIDS-Tote pro Tag, in armen Regionen vor allem Afrikas ist AIDS mittlerweile die häufigste Todesursache der unter 50-Jährigen (Zahlen Stand Ende 2007).

Leitbeschwerden

  • Meist über Jahre keine Beschwerden (trotz Ansteckungsfähigkeit)
  • Möglicherweise kurzzeitige „grippeartige“ Symptome kurze Zeit nach der Ansteckung
  • Erst nach Jahren langsam zunehmende Beschwerden, anfangs v. a. Pilzinfektionen (vorwiegend von Mund, Rachen und Genitalien), Fieber und länger anhaltende Durchfälle.

Die Erkrankung

Die Anfang der 1980er Jahre erstmals beschriebene, erworbene Immunschwächekrankheit AIDS wird durch eine Infektion mit dem HI-Virus verursacht. Das Virus wird prinzipiell mit allen Körperflüssigkeiten ausgeschieden, vor allem aber mit Blut, Sperma, Scheidensekret und Muttermilch (Hauptübertragungswege unten). Durch kleinste Haut- und Schleimhautverletzungen dringt das Virus in den Körper ein und zerstört vor allem Abwehrzellen, die das CD4-Molekül auf ihrer Oberfläche tragen. Hierzu gehören besonders die T-Helferzellen, eine Untergruppe der T-Lymphozyten, die andere Abwehrzellen aktiviert.

Die Viren vermehren sich schon bald nach der Infektion kräftig, die meisten Infizierten merken aber oft lange überhaupt nichts. In dieser Phase spricht man von HIV-Infektion. Nur bei ungefähr der Hälfte der Infizierten zeigen sich 1–6 Wochen nach der Infektion kurzzeitige Beschwerden, die denen einer Grippe, einer Halsentzündung oder eines Pfeifferschen Drüsenfiebers ähneln (akute HIV-Infektion).

Als Erstes bemerkt der Betroffene meist länger dauernde Lymphknotenschwellungen. Es folgen uncharakteristische Beschwerden wie allgemeine Schwäche, wiederholtes Fieber oder häufige und länger anhaltende Durchfälle. Schließlich kommt es immer öfter zu immer schwereren Infektionen. Da auch die Abwehr von Tumorzellen beeinträchtigt ist, treten Tumoren gehäuft auf, vor allem maligne Lymphome und Kaposi-Sarkome, die sich meist als rotbraune Flecke und Knoten auf der Haut und den Schleimhäuten zeigen. Viele Kranke magern immer mehr ab (Wasting-Syndrom). Last not least kann das HIV auch das Gehirn befallen. Erst wenn solche typischen Erkrankungen vorliegen, spricht man von AIDS.

Besondere Infektionen. Infolge der hochgradigen Abwehrschwäche können bei AIDS-Patienten Infektionserreger „angehen“, die für Abwehrgesunde keine Gefahr darstellen. Eine der AIDS-definierenden Infektionen ist eine Lungenentzündung durch Pneumocystis jiroveci (früher Pneumocystis carnii), einen weit verbreiteten Einzeller, der zu den Pilzen gehört. Auch eine Gehirnentzündung durch Toxoplasmen und schwerste Zytomegalie-Erkrankungen mit Augen- und Gehirnbeteiligung sind kennzeichnend für AIDS.

Hauptübertragungswege der Toxoplasmose-Infektion sind Katzenkot (Katzentoilette!) und rohes Fleisch. Menschen mit einem gesunden Immunsystem merken in aller Regel von der Infektion nichts. Infiziert sich aber eine HIV-positive Person, kommt es je nach Abwehrlage zu Beschwerden bis hin zur gefährlichen Hirnhaut- und Gehirnentzündung. Auch in der Schwangerschaft ist eine Toxoplasmose-Infektion gefährlich: für das ungeborene Kind, bei dem die parasitischen Einzeller vor allem Auge und Gehirn schädigen.

Ähnlich verhält es sich mit der Zytomegalie-Infektion (CMV-Infektion). Nur bei Abwehrschwäche treten teils schwere Lungen- und Leberentzündungen sowie nach Transplantationen Abstoßungsreaktionen auf. Schwerste Verläufe mit Augen- und Gehirnbeteiligung drohen vor allem AIDS-Kranken. Auch bei der Zytomegalie ist bei einer frischen Infektion der Schwangeren das Ungeborene gefährdet: Es besteht das Risiko vor allem bleibender Seh-, Hör- und Gehirnschäden.

Das macht der Arzt

Ab 3 Wochen bis 3 Monate nach der Infektion bildet der Organismus Antikörper gegen das HI-Virus, auf deren Nachweis alle gängigen AIDS-Tests basieren. Dies erklärt auch, weshalb nach einem möglicherweise „gefährlichen“ Kontakt erst nach einem Vierteljahr Sicherheit möglich ist. Zum Nachweis einer HIV-Infektion wird ein Suchtest (ELISA-Test) durchgeführt, bei positivem Ausfall ein Bestätigungstest angeschlossen. Der direkte Nachweis viralen Erbguts ist möglich, wird aber nur für spezielle Fragestellungen durchgeführt.

AIDS-Tests dürfen in Deutschland nur mit Einverständnis des Betroffenen durchgeführt und nicht „heimlich“ vom Arzt angeordnet werden. Bei der Frage der Anonymität ist die Sachlage unterschiedlich: In Praxen und Krankenhäusern bzw. ihren Ambulanzen sind anonyme Tests nicht möglich (das Personal unterliegt aber der ärztlichen Schweigepflicht), dafür gibt es Test, Beratung und Behandlung „aus einer Hand“. In Gesundheitsämtern können AIDS-Tests tatsächlich anonym durchgeführt werden.

In den Industrieländern stehen heute eine Reihe antiretroviraler Medikamente zur Verfügung, die das HI-Virus viele Jahre in Schach halten, bislang aber nicht ausrotten können. Die Behandlung, ihre Kontrollen und ihre Steuerung sind hochkompliziert und ändern sich schneller, als ein Buch gedruckt, geschweige denn neu bearbeitet werden kann. Topaktuell findet sich alles zum Beispiel unter www.hiv.net.

Vorsorge

Einer der Hauptübertragungswege des HI-Virus sind sexuelle Kontakte. Entsprechend ist eine der wichtigsten Vorsorgemöglichkeiten das Kondom, das zudem vor Hepatitis B und C sowie den „klassischen“ Geschlechtskrankheiten schützt.

Zweiter Hauptübertragungsweg ist Blut. 1 500–2 000 Bluterkranke haben sich beispielsweise in Deutschland in den 1980er Jahren durch Blutprodukte wie Bluttransfusionen mit dem HIV infiziert. Das Risiko durch Blutprodukte hierzulande ist mittlerweile minimal, in ärmeren Ländern ist es nach wie vor real (weshalb man z. B. bei Reisen in entsprechende Länder Einmalspritzen mitnehmen sollte).

Wo man sich nicht mit HIV ansteckt

Dass von Türklinken, Lichtschaltern, Händeschütteln, Umarmen und öffentlichen Schwimmbädern keine Gefahr ausgeht, ist mittlerweile wohl den meisten bekannt. Bei der Frage nach der gemeinsamen Benutzung von Besteck, Geschirr, Wäsche und Toiletten fühlen sich viele Laien schon unsicherer. Auch hier droht aber definitiv keine Infektion. Und wenn der Nachbar in der S-Bahn hustet und niest, fängt man sich vielleicht eine Grippe ein, aber nicht AIDS.

Eine Infektion ist selbst bei Hautkontakt zu den „theoretisch virushaltigen“ Körperflüssigkeiten Speichel, Schweiß und Tränen ausgeschlossen. Ob Schweißtropfen in der Sauna oder im Fitnessstudio oder Tränen im Kindergarten – panikartiges Zur-Seite-Springen oder der Griff nach einem Desinfektionsmittel sind überflüssig. Und ob man Freundschaftsküsse auf die Wange mag oder nicht, ist Ansichtssache – eine Frage des AIDS-Schutzes sind sie nicht. Küsse auf den geschlossenen Mund sind ebenfalls ungefährlich. Ab hier wird es dann allerdings langsam gefährlich: Denn obwohl erst eine (!) Übertragung durch Zungenkuss gesichert ist, raten Mediziner wie Selbsthilfegruppen bei einem HIV-infizierten Partner davon ab, da kleine Verletzungen im Mund nie auszuschließen sind.

Weiterführende Informationen

  • www.hiv.net – Private Internetseite mit kommerzieller Unterstützung, die sich primär an Mediziner richtet, aber über weite Teile auch für Laien verständliche Informationen zur HIV-Infektion und zu AIDS bietet, u. a. mit einem kompletten, jährlich aktualisierten Lehrbuch und monatlich neuen Informationen zu AIDS-Medikamenten.
  • www.aidshilfe.de – Internetseite der Deutschen AIDS-Hilfe e. V., Berlin: Umfangreich, mit seriösen Informationen und Broschüren zum Bestellen (Rubrik Materialien) und zum Herunterladen (Suchbegriff Download).

Malaria

Malaria (Wechselfieber, Sumpffieber): Teils lebensbedrohliche parasitäre Infektionskrankheit mit wiederholten Fieberschüben. Die Malaria ist in vielen Feucht- und Halbtrockengebieten Südamerikas, Asiens und vor allem Afrikas heimisch.

Weltweit ist Malaria die häufigste schwere Infektionskrankheit mit rund 250 Millionen Erkrankten und rund 1 Million Todesfälle jährlich. Die Erkrankung ist aber auch hier bedeutsam, denn Fernreisende schleppen jährlich über 1 000 Erkrankungen nach Deutschland ein. Todesursache hierzulande ist oft eine zu spät einsetzende Behandlung, wenn die Diagnose nicht rechtzeitig gestellt wurde.

Infos zur Malariaprophylaxe und Hinweise für Fernreisende

Leitbeschwerden

  • Schwere grippeartige Allgemeinbeschwerden mit Kopf- und Gliederschmerzen
  • Wiederkehrend heftige Fieberschübe mit Temperaturen bis 40 °C
  • Auftreten der Beschwerden meist während des Tropenaufenthalts (frühestens eine Woche nach Ankunft) oder in den ersten sechs Wochen, selten auch etliche Monate nach der Rückkehr.

Wann zum Arzt

Heute noch, wenn Fieber nach einem Tropenaufenthalt auftritt.

Sofort den Notarzt rufen, wenn es zusätzlich zum Fieber zu Bewusstseinsstörungen oder Krämpfen kommt, kleine rote Hautflecke auftreten oder sich der Urin verändert (z. B. rot, zu wenig).

Die Erkrankung

Die Malaria wird durch Plasmodien hervorgerufen. Sie zählen zu den Protozoen und werden durch den Stich der Anopheles-Mücke auf den Menschen übertragen. Dort halten sich die Plasmodien zunächst in der Leber auf und vermehren sich dann in den roten Blutkörperchen.

Da die Anopheles-Mücke nur in warmen Regionen überleben kann, sind Malariafälle hierzulande immer „importiert“. Fast immer erfolgt die Übertragung durch Mücken im Urlaubsland, sehr selten durch Mücken, die im Flugzeug oder Gepäck „mitgereist“ sind (Airport- bzw. Baggage-Malaria ohne Fernreise!). Angehörige brauchen keine Angst zu haben, sich durch Kontakt zum Malariakranken anzustecken.

Lebensgefährliche Komplikationen. Gefährlich ist in aller Regel nicht das Fieber selbst, sondern ein Befall des Gehirns sowie Nieren- und Lungenschäden, Gerinnungsstörungen oder eine massenhafte Auflösung der roten Blutkörperchen durch die Parasiten.

Das macht der Arzt

Bei Verdacht auf Malaria muss der Betroffene sofort ins Krankenhaus, wo eine Blutprobe unter dem Mikroskop untersucht wird. Eventuell gelingt der Nachweis nicht sofort, und die Untersuchung muss mehrfach wiederholt werden, da kleinere Blutmengen (wie die der Blutprobe) trotz einer Infektion frei von Plasmodien sein können.

Die Malaria wird mit Medikamenten gegen die Plasmodien behandelt. Da diese zunehmend resistent (unempfindlich) gegen die Wirkstoffe sind, sollte die Auswahl immer mit einem Tropeninstitut abgestimmt werden. Am gebräuchlichsten sind Chloroquin (z. B. Resochin®), Doxycyclin (z. B. Doxycyclin ratiopharm®), Mefloquin (z. B. Lariam®), Proguanil (z. B. Paludrine®), die Kombination aus Atovaquon und Proguanil (z. B. Malarone®) sowie die Kombination aus Artemether und Lumefantrin (z. B. Riamet®). Zusätzlich werden die Organkomplikationen behandelt.

Stand-by (Selbst-)Therapie

Selbsthilfe

Da die prophylaktische Arzneimittelgabe keinen 100%igen Schutz bietet, sollten Reisende Medikamente zur notfallmäßigen Selbstbehandlung (Stand-by-Therapie) ins Reisegepäck nehmen.

Dazu eignen sich vor allem Malarone®, Mefloquin® und Lariam® sowie eine Kombination aus den Substanzen Artemether und Lumefantrin (Riamet®), die ein relativ großes Nebenwirkungsspektrum (Kopfschmerzen, Herzrasen, Husten, Gelenkschmerzen) haben und sich deshalb nicht zur Prophylaxe eignen.

Die Stand-by-Therapie sollte begonnen werden bei Fieber über 38,5 °C, das nach mehr als einer Woche Aufenthalt auftritt, und sich nicht innerhalb von 48 Stunden bessert. Dies sollte jedoch nur eine Maßnahme bis zum Eintreffen ärztlicher Hilfe darstellen – jede mögliche Malariaerkrankung muss ärztlich abgeklärt werden.

Vorsorge

Bei Malaria spielt die richtige Vorbeugung, also die Malariaprophylaxe, die entscheidende Rolle. Konkret heißt das, Mückenstiche konsequent zu verhindern (Expositionsprophylaxe):

  • Während und kurz nach der Regenzeit sollten Reisen in Hochrisikogebiete gemieden werden. Eine Ausnahme sind die mittlerweile oft malariafreien Millionenstädte dieser Länder.
  • Da die Mücken vor allem abends und frühmorgens stechen, sollte man sich in dieser Zeit nach Möglichkeit in mückensicheren Räumen (Fliegengitter) aufhalten, die eventuell zusätzlich klimatisiert sind.
  • Zum Schutz unbedeckter Körperstellen sprüht man diese mit Mücken abweisenden Mitteln (Repellents) ein: Am häufigsten verwandt wird der Wirkstoff DEET (Diethyltoluamid, z. B. OFF®), eventuell kombiniert mit Permethrin (z. B. in Nobite® Hautlotion). Diese können allerdings Allergien hervorrufen, sind sehr geruchsintensiv, dürfen von Schwangeren und Kindern unter 2 Jahren nicht verwendet werden und greifen Kunststoffe an. Eine Alternative ist der Wirkstoff Icaridin (z. B. in Saltidin®), der auch besser verträglich sein soll.
  • Es empfiehlt sich außerdem, helle, weite Kleidung (dunkle Farben ziehen die Mücken eher an) mit langen Ärmeln und Hosenbeinen sowie Socken zu tragen. Zusätzlich kann man die Oberbekleidung mit Nobite® Kleidungsspray imprägnieren.
  • Insektizide (Pyrethrine oder Pyrethroide) lassen sich in Räucherspiralen (mosquito coils) oder – als modernere, effektivere Version – in elektrischen Verdampfern in abgeschlossenen Innenräumen ebenfalls gegen die Mücken einsetzen (unangenehme Beigabe sind möglicherweise durch die Wirkstoffe ausgelöste Nebenwirkungen wie Schleimhautreizungen oder Taubheitsgefühl).
  • Nachts ist es ratsam, unter Moskitonetzen zu schlafen (das Netz nicht berühren), deren Enden unter die Matratze geschoben werden. Man sollte jedoch vorher prüfen, ob sich keine Mücke darin befindet. Da man nicht unbedingt davon ausgehen kann, dass alle Unterkünfte ein Moskitonetz stellen, ist es im Zweifel besser, selbst eines plus Befestigungsset mitzunehmen. Wie die Kleidung lassen sich auch Moskitonetze imprägnieren.

Medikamente zur Malariaprophylaxe

Zweites Standbein der Malariaprophylaxe ist die vorbeugende Einnahme von Medikamenten. Diese ist allerdings erschwert durch die Ausbreitung von Resistenzen (d. h. die Erreger haben sich schon an die Substanzen gewöhnt), die – nach Region und Ausmaß unterschiedlich – gegen jedes auf dem Markt befindliche Mittel existieren. Deswegen werden häufig auch mehrere Arzneimittel gleichzeitig verabreicht oder eines noch als Notfallmedikament mitgegeben.

Chloroquin (Resochin®) ist eine relativ gut verträgliche Substanz mit geringem Nebenwirkungsspektrum, die sowohl für Langzeitaufenthalte als auch in der Schwangerschaft und von Kindern eingenommen werden kann. Die Einnahme beginnt eine Woche vor der Abreise und endet vier Wochen nach der Rückkehr. Das größte Problem stellt die weit verbreitete Resistenz dar – einen Ausweg bietet die Kombination mit der (niemals allein verordneten) Substanz Proguanil (Paludrine®). An der guten Verträglichkeit und auch an der Einnahme ändert sich nichts.

Weist ein Reiseland ein sehr hohes Malariarisiko mit einer ausgeprägten Chloroquin-Resistenz auf, so ist die Einnahme von Mefloquin (Lariam®) anzuraten. Leider sind Nebenwirkungen wie Angst und Depressionen häufig, sie treten aber in der Regel bereits nach der ersten oder zweiten Dosis auf. Deshalb sollte 3–4 Wochen vor der Abreise ein Verträglichkeitstest durchgeführt werden, damit gegebenenfalls eine Alternative gefunden werden kann. Da die Nebenwirkungen neuropsychiatrischer Art sind, dürfen Patienten mit psychischen Erkrankungen diese Substanz nicht einnehmen. Auch Kleinkinder und Schwangere im ersten Schwangerschaftsdrittel sollen Mefloquin nicht verordnet bekommen. Und: Bis drei Monate nach der Einnahme muss eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Die Einnahme muss nach der Rückkehr ebenfalls noch vier Wochen fortgesetzt werden.

Eine Alternative besteht in der Verordnung von Atovaquon/Proguanil (Malarone®), das sich insbesondere auch zur Vorbeugung der gefährlichen Malaria tropica eignet. Malarone® ist zwar teuer, aber gut verträglich und darf auch von Kindern eingenommen werden. Vorübergehend können Nebenwirkungen wie Übelkeit, Kopfschmerzen oder Verdauungsstörungen auftreten. Es reicht aus, mit der Einnahme des Medikaments 1–2 Tage vor der Abreise zu beginnen. Eine Einnahme bis sieben Tage nach der Rückkehr ist vorgesehen.

Eine durch neue Studien als gleichermaßen wirksam wie verträglich erwiesene weitere Möglichkeit ist die Einnahme von täglich 100 mg Doxycyclin (z. B. Doxyhexal®) beginnend einen Tag vor Abreise bis vier Wochen nach Verlassen des Risikogebiets. In Deutschland ist Docycyclin zwar formal (noch) nicht zur Malaria-Prophylaxe zugelassen, es wird aber von der WHO und von anderen Ländern dafür empfohlen. Als Nebenwirkungen kommen Durchfälle, erhöhte Lichtempfindlichkeit und Kopfschmerzen vor. Falls fraglich ist, ob das Medikament vertragen wird, sollte mit der Einnahme schon zwei Wochen vor der Reise begonnen werden. Schwangere und Kinder unter 8 Jahren dürfen das Medikament nicht einnehmen.  

Wegen des schwerwiegenden Krankheitsgeschehens und der eingeschränkten medikamentösen Prophylaxemöglichkeiten sollten Schwangere und Kinder unter 5 Jahren auf Reisen in Malariagebiete verzichten.

Reaktive Lymphadenitis

Reaktive Lymphadenitis (Entzündung des Lymphknotens): durch Infektionen ausgelöste, meist schmerzhafte Schwellung der Lymphknoten. Diese ist in der Regel regional begrenzt und geht nach überwundenem Infekt wieder zurück.

Leitbeschwerden

  • Meist schmerzhafte Schwellung regionaler Lymphknoten

Symptome der zugrunde liegenden Infektionskrankheit, z. B.:

  • Schnupfen, Husten, Halsschmerzen
  • Hautausschläge (oft bei Kinderkrankheiten und Herpes)
  • Schmerzen und/oder Jucken, Ausfluss der Genitalregion
  • Gerötete Schwellungen nach Insektenstichen, entzündete Wunden.

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen, wenn eine Lymphknotenschwellung über mehr als drei Wochen besteht.

Die Erkrankung

Bei nahezu jeder Infektionskrankheit lassen sich geschwollene Lymphknoten tasten. Als Erreger kommen sämtliche Bakterien, Viren, Pilze und Parasiten in Betracht. Die Erreger gelangen mit der Lymphe in den Lymphknoten, wo sie eine Abwehrreaktion und damit eine Lymphknotenvergrößerung auslösen. Man spricht von reaktiver Lymphadenitis, weil sich die Lymphknoten als Reaktion (= reaktiv) auf den Eindringling hin entzünden. Ist der Eindringling erfolgreich abgewehrt, verschwindet auch die Lymphknotenschwellung.

Das macht der Arzt

Bis zu einer Dauer von etwa drei Wochen wartet der Arzt erst einmal ab. Die meisten Lymphadenitiden gehen in diesem Zeitraum von selbst zurück. Ist eine behandelbare Infektion sichtbar, verordnet der Arzt schmerzlindernde oder antimikrobielle Medikamente.

Bleibt die Lymphadenitis dennoch bestehen, muss nach der Ursache gefahndet werden. Dazu werden einige Blutuntersuchungen und gegebenenfalls eine Lymphknotenbiopsie durchgeführt. Je nach Befund wird die zugrunde liegende Erkrankung behandelt.

Prognose

Die Prognose einer infektionsbedingten reaktiven Lymphadenitis ist in der Regel sehr gut.

Zika-Virus-Infektion

Das Zika-Virus ist ein vor 60 Jahren in Uganda entdeckter RNA-Virus aus der Familie der Flaviviren, zu den auch das Gelbfiebervirus gehört. Wie dieses wird auch das Zikavirus von der Gelbfiebermücke (Aedes aegypti) übertragen, es wird jedoch vermutet, dass auch die asiatische Tigermücke (Aedes albopictus)  sowie die Übertragung von Mutter zu Kind in Frage kommen. Fälle von sexueller Übertragung sind beschrieben.

Das Virus ist derzeit vor allem in tropischen und subtropischen Ländern verbreitet, wurde aber auch in einzelnen Fällen in Deutschland bei Reiserückkehrern nachgewiesen.

Infektionen mit dem Zika-Virus verlaufen in der Regel mild oder symptomlos. Nur ein Viertel der Betroffenen entwickelt Symptome wie erhöhte Körpertemperatur, Hautausschlag, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen oder eine nichteitrige Bindehautentzündung. Die Beschwerden klingen zumeist innerhalb einer Woche folgenlos ab. Es sind keine Todesfälle bekannt, die unmittelbar auf eine Zika-Virus-Infektion zurückgehen.

Umstritten ist, ob das Zika-Virus bei Infektion von Schwangeren zu schweren Fehlbildungen des Gehirns führt. Ein Fall in Brasilien weist darauf hin, weitere Nachweise stehen aber aus. Entsprechend ist umstritten, ob großflächige Präventions- und/oder Quarantänemaßnahmen sinnvoll und notwendig sind.

Die Diagnose erfolgt per Blut- oder Urin-Untersuchung. Eine Impfung oder eine spezifische Therapie gibt es nicht. Die erste Infektion mit dem Zika-Virus verleiht jedoch lebenslange Immunität.

Im Januar 2016 wurde die Einführung einer Meldepflicht für Zika-Virus-Infektionen beschlossen.

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Heilpflanzen

Eine Heilpflanze (auch Drogenpflanze oder Arzneipflanze genannt) ist eine Pflanze, die in der Pflanzenheilkunde (Phytotherapie) wegen ihres Gehalts an Wirkstoffen zu Heilzwecken oder zur Linderung von Krankheiten verwendet werden kann. Sie kann als Rohstoff für Phytopharmaka in unterschiedlichen Formen, aber auch für Teezubereitungen, Badezusätze und Kosmetika verwendet werden.

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